La medecine en cause

En France, certaines professions semblent intouchables. Les médecins généraux travaillant en libéral semblent en faire partie. Ils bénéficient d’un statut et d’une image sociale très bonne qui leur permet de pratiquer leur profession sans remise en cause et avec des dérives devenues de plus en plus importantes qui remettent sérieusement en cause le fonctionnement du système de santé français.

Cet article Flech vous propose de comprendre d’où vient cette belle image et ces privilèges, de comprendre le fonctionnement psychologique humain qui sous-tend leur position, de découvrir les failles de la médecine pratiquée en masse et de mettre à jour la dérive commerciale de la profession.

Le médecin sur son piédestal

L’image du héros

Les métiers de la santé bénéficient d’une bonne image. C’est le cas pour les médecins et les infirmiers, comme c’est le cas des pompiers parce qu’on sait qu’ils ont notre vie entre leurs mains et qu’on ne peut pas faire autrement  que de leur faire confiance. Pour notre santé psychologique et pour éviter d’avoir peur, il est plus confortable de se dire qu’ils sont compétents et de leur faire confiance plutôt que d’ouvrir les yeux.

Lorsqu’une erreur médicale survient ou simplement lorsque la médecine est impuissante face à un cas donné, les victimes et/ou leur entourage sont particulièrement violents, justement parce qu’il y a ce décalage entre le pouvoir qu’ils ont attribué aux médecins et le pouvoir, plus faible, que ceux-ci ont réellement sur notre santé et notre vie.

L’apparente difficulté de devenir médecin

Pour parvenir à devenir médecin, il faut un niveau d’études officiellement d’au moins 9 années après le bac, c'est-à-dire un niveau très élevé. On se dit donc que leur niveau de connaissances et de compétences est proportionnel et donc très élevé. En réalité, c’est le contenu des études qui est important et non la durée: on peut apprendre l’origami ou la pêche pendant 9 ans ce n’est pas pour ça qu’on sera globalement plus instruit ou plus intelligent que quelqu’un qui aura appris de la physique ou de l’histoire pendant 3 ans.

 

Sur ces 9 années, il y a 3 années d’internat, qui correspondent en réalité à des stages et donc à l’acquisition de la pratique. Dans la plupart des professions, on ne considérerait pas ces premières années de carrière comme des années d’étude.  Par exemple, lorsqu’un professeur, après avoir fini ses études, est face aux élèves pour la première fois, il lui faudra au moins 3 ou 4 ans avant de pouvoir commencer à être efficace, pourtant ces années ne sont pas considérées comme des années d’étude. Lorsqu’un technicien, un artisan ou un commerçant pratiqueront leur métier pour la première fois, il leur faudra également un temps de pratique et d’adaptation pour être à la hauteur de leurs tâches. Ces débuts de carrière ne sont pas considérés comme des années d’étude sauf chez les médecins qui n’ont un niveau théorique que de Bac+6.

 

Pour devenir médecin, le plus difficile est de franchir le numérus clausus. Le « numérus clausus » correspond à la sélection se faisant en fin de première année. Il évolue, comme pour les concours de la fonction publique, d’une année sur l’autre.

DOCUMENT VISUEL Evolution du numerus clausus en médecine/odontologie et du nombre de diplômés en médecine entre 1971 et 2010 (par Eco-Santé France, d'après les données du ministère de l'éducation nationale )   courbe en rouge : numérus clausus courbe en vert : nombre de diplômés de médecine à la fin des études : on constate que la courbe des diplômés correspondants, à peu près à la courbe du numérus clausus mais 8 ans plus tard. Ces 8 ans correspondent aux 8 and d’ « étude » entre la fin de la 1e année et l’obtention du diplôme à la fin de l’externat. On constate donc que le nombre de candidat ayant réussi à passer le filtre du numérus clausus en 1e année et le nombre de candidat ayant leur diplôme 8 ans plus tard est quasi identique, ce qui signifie que pratiquement 100% des étudiants ayant passé la 1e année de médecine obtiennent leur diplôme de médecine à la fin de leurs études. La sélection des médecins se fait donc quasi exclusivement en 1e année de médecine (c'est-à-dire à Bac+1). (commentaire de M.F.)

En comparant la courbe du nombre de diplômés de médecine à la fin des études et celle du numérus clausus 8 ans plus tôt, on constate que la sélection des médecins se fait quasi exclusivement en 1^e année de médecine (c'est-à-dire à Bac+1) puisque près de 100% des étudiants ayant passé la 1^e année ont leur diplôme 8 ans plus tard.

Le taux de réussite à la fin de la 1^e année (numérus clausus) est entre 10 et 20% (12,7% en 1997). Il est supérieur au taux de réussite de nombreux concours de la fonction publique (De plus, on peut rappeler au passage, que les agents de la catégorie A passent la sélection du concours au niveau Bac + 3 mais que chaque année d’étude précédente représente déjà une sélection importante dans certaines filières).

PAGE INTERNET Site de l'AFIJ présentant les taux de réussite aux concours de la fonction publique. (par AFIJ)

 

Par ailleurs, un étudiant ayant échoué la 1^e année de médecine peut la retenter une 2^e fois, environ 30 à 40% (36,0% en 1997) réussissent. Un étudiant a donc au total près d’une chance sur deux de passer le numérus clausus en 2 ans. Une fois, le numérus clausus passé, il y aura peu d’éliminés dans les années qui suivront (voir ci-dessus).

PAGE INTERNET Note d'information de l'éducation nationale sur le devenir des bacheliers deux ans après leur première inscription en première année de médecine : réussite et réorientation (par Direction de l'évaluation de la prospective et de la performance (Education nationale))

Un étudiant qui tente sa chance pour être médecin a donc plus de chance de réussir qu’un étudiant qui tente un concours de la fonction publique (professeur notamment). Si on passe au dessus des idées reçues et qu’on entre dans le détail, on découvre donc que les études de médecine sont longues mais pas aussi sélectives qu’elles en ont l’air puisque le taux de réussite est supérieur à ceux de la fonction publique (notamment les équivalents, à savoir ceux de la catégorie A). 

 

Le contenu apparemment chargé des études de médecine

La sélection en fin de 1^e année de médecine se fait sur une quantité importante de connaissances médicales. Il faut donc avoir une très bonne mémoire pour réussir. Malheureusement, Il SUFFIT d’avoir une très bonne mémoire pour réussir. Le raisonnement et les autres compétences indispensables à la pratique de la médecine (psychologie, pédagogie, communication, etc.) ne sont PAS sélectionnés en 1^e année de médecine, et ne le seront pas après (puisque, comme nous l’avons vu, il n’y a plus de sélection après).

PAGE INTERNET Un exemple de site présentant des cours de première année de médecine (PCEM1)

Les réactions des médecins traditionnels face aux symptômes d’une maladie (maux de gorge, fièvre, rhume, inflammations, etc.) montre une méconnaissance des raisons de l’existence de ces symptômes qui sont, pour la plupart, des réactions positives de notre corps (même si elles sont désagréables) pour accélérer l’élimination du microbe. Le médecin attache plus d’importance aux conséquences des maladies (symptômes) qu’aux origines (bactéries ou virus) et prend le risque d’augmenter le temps nécessaire à la guérison.

C’est ce que dénonce L.Workman (directeur du département de psychologie du Bath University Collège, et auteur de publications scientifiques de psychologie biologique) et W.Reader (chercheur en psychologie développemental et cognitive au Sheffield Hallam University).

DOCUMENT TEXTE Les maladies infectieuses et la course aux armements évolutive (par Lance Workman - Will Reader (traduction Françoise Parot)) Ou comment la médecine moderne ignore tout des raisons naturelles et souvent bénéfiques pour lesquelles notre organisme réagit face à une infection... La prescription des médecins vise souvent à empêcher les réactions que la nature a mis en place au cours des millions d'années d'évolution pour nous permettre de nous défendre contre les microbes. (commentaire de M.F.) Lorsqu'on se plaint d'être atteint d'une maladie infectieuse, on exprime en fait que notre corps est devenu l'hôte d'un agent pathogène qui produit plusieurs symptômes déplaisants. Ces agents peuvent être des virus, des bactéries et d’autres parasites microbiens comme un ... >lire la suite

Cet exemple montre que le contenu des études de médecine, parfois très pointu sur certains domaines peu utiles dans la pratique médicale, présente des lacunes en ce qui concerne la biologie générale et permet difficilement aux médecins de prendre assez de recul sur ce qu’ils font.

Psychologie du patient

Le patient passif et confiant

Bernie Siegel (chirurgien et enseignant à l’université de Yale) classe les patients en 3 catégories en fonction de leur comportement possible par rapport à leur maladie : 15-20% des patients ne souhaitent pas guérir (la maladie est un prétexte), 60-70% des patients s’en remettent complètement entre les mains de leur médecin sans chercher à comprendre et en toute passivité et seulement 15-20% des patients prennent leur santé en main et cherchent à comprendre leur maladie en considérant le thérapeute comme un co-équipier.

DOCUMENT TEXTE Les trois catégories de patients selon le docteur Bernie Siegel (par Simon Idelman) Il appartiendra au thérapeute, médecin ou non, d'utiliser envers son patient le ou les outils thérapeutiques qui lui paraîtront les plus appropriés à un moment donné de sa thérapie. Pour cela, et avant tout, il devra être à l'écoute de ... >lire la suite

L’effet placebo

Lorsqu’on donne à un patient un comprimé neutre (par exemple un comprimé ne contenant en réalité que du sucre), celui-ci peut agir de manière positive sur sa santé, dés lors qu’il croit que ce comprimé est un médicament remède. Pour le patient, le seul fait de se croire soigné, lui permet de guérir plus facilement. Le « faux médicament » est appelé placebo.

Pour tester l’efficacité réelle d’un médicament, on soumet une population de patients à un médicament et une autre population de patients à un comprimé neutre qui leur est présenté comme étant un médicament. On compare les taux de guérison des deux populations. S’il y a peu de différence entre les deux populations, c’est que le médicament est peu efficace et l’effet placebo seul a agi. S’il y a une importante différence entre les deux populations (la première guérit mieux que la deuxième), c’est que le médicament est efficace (puisqu’il agit mieux qu’un comprimé neutre).

R.L.Waber et ses collaborateurs[1] ont constaté que plus le coût du placebo (faux médicament) est élevé pour le patient, plus l’effet placebo (l’effet du faux médicament sur la guérison) est important.

L’effet placebo illustre l’importance du mental sur la guérison. Plus le patient fera confiance à son médecin et aux médicaments qu’il prescrit, plus il a de chances de guérir.

Les mêmes effets ne se limitent pas aux médicaments. Ils ont été mis également en évidence sur l’ingestion d’alcool. Les effets de l’alcool sont loin d’être dus uniquement à l’influence physiologique de l’intoxication. De nombreuses études ont observé que des effets semblables à ceux de l’alcool sont obtenus en faisant ingérer à des sujets un cocktail placebo (sans alcool). Le seul fait de croire que l’on a bu de l’alcool suffit parfois à provoquer l’ivresse. De même, de nombreuses personnes considèrent que l’alcool rend plus joyeux et plus sociable, c’est la raison pour laquelle ils en consomment lors de fêtes et deviennent plus sociable et plus joyeux.

Pour comprendre l’effet placebo de manière simple et amusante, il est possible de lire la BD « Les schtroumpfs olympiques » dans laquelle un schtroumpf qui manque de confiance en lui parvient à gagner les J.O. car le grand schtroumpf a placé sur son nez de la confiture de framboise en lui faisant croire qu’il s’agissait d’un dopant. Le fait de se croire dopé permet au schtroumpf de gagner.

L’exploitation par les médecines en tout genre

Nous avons vu que pour tester l’efficacité des médicaments, il fallait soumettre certains patients malades à un « faux médicament » pour pouvoir comparer avec les effets d’un vrai médicament sur d’autres patients. Il peut être considéré comme peu moral de priver certains malades de médicaments (en leur en donnant un faux) pour tester l’efficacité d’un vrai. C’est la raison pour laquelle, on peut douter que tous les médicaments mis sur le marché aient subi un test d’efficacité.

Dans nos pays où la médecine occidentale est développée, on a souvent regardé avec mépris les médecines orientales (acupuncture, etc.), africaines (marabouts, sorciers, chamanes, etc.) ou encore les médecines occidentales anciennes (rebouteux, etc.). Par ailleurs, on critique également la voyance, l’astrologie ou les magnétiseurs en les présentant comme des charlatans après avoir démontré que leur action n’était pas plus efficace que celles de placebos. On ignore la proportion de médicaments vendus dans des pharmacies respectées ou de prescriptions de médecins reconnus qui agissent exactement de la même façon : le seul fait de se croire soigné (que ce soit par un médecin, un acupuncteur, un marabout ou un magnétiseur) suffit souvent pour guérir plus vite. Tout dépend du pouvoir de conviction du soignant. La médecine occidentale soigne donc le plus souvent les maladies bénignes en utilisant exactement les mêmes ressorts que les marabouts ou les médecines parallèles. Seulement, notre culture nous rend plus acceptable la médecine occidentale que les médecines d’ailleurs.

 

L’homéopathie est un exemple intéressant qui illustre encore ces notions. Il est d’ailleurs particulièrement surprenant de constater qu’elle est pratiquée par des médecins qui sont sensés avoir reçu une solide formation scientifique.

Le principe de l’homéopathie consiste à appliquer à faible dose chez un patient une substance chimique qui provoquerait à forte dose chez une personne en bonne santé les mêmes symptômes que ceux du patient considéré. Par exemple, si on constate que la quinine à forte dose entraîne de la fièvre, on considère que la quinine à faible dose la soigne. C’est le principe de similitude.

Cela ressemble au principe de la vaccination qui consiste à soumettre à une personne en bonne santé des extraits (rendus inoffensifs) d’un agent pathogène, pour lui permettre de résister plus tard à cet agent pathogène. Cela ne ressemble à la vaccination qu’en apparence car la vaccination fonctionne selon un principe scientifique clairement identifié et prouvé scientifiquement.

Dans le cas, de médicaments homéopathiques, il s’agit de diluer la substance active afin qu’elle se retrouve à des concentrations infinitésimales dans le médicament. C'est-à-dire que la substance est tellement diluée que les tubes de médicaments homéopathiques ne contiennent plus une seule molécule de la substance active. Les dilutions courantes en France vont jusqu’à 30 CH (Concentration Homéopathique) c'est-à-dire qu’il y a une molécule de substance active pour 10⁶⁰ molécules non active. En somme, cela revient à moins d’une goutte de substance active noyée dans tous les océans de la Terre !

Les médicaments homéopathiques ne sont donc ni plus ni moins que des placebos ! Aucun essai clinique publié respectant tous les critères nécessaires à  la validité des résultats d'un essai clinique (notamment la reproductibilité par d'autres équipes) n'a montré une efficacité supérieure d'un médicament homéopathique par rapport à  un placébo ![2] C’est la raison pour laquelle, l’homéopathie  est très critiquée dans la communauté scientifique qui ne croit pas en son efficacité.

Il faut préciser qu’on parle uniquement ici des médicaments à concentration homéopathiques (granules) et non des teintures-mères ou des oligo-éléments, qui ne sont pas en soi des médicaments homéopathiques bien qu’ils soient prescrits par des médecins homéopathes.

Pour autant, une des raisons du succès de l’homéopathie et du fait qu’elle peut être efficace pour beaucoup de gens, est que les médecins homéopathes ont tendance à être bien plus attentifs à leurs patients que les médecins traditionnels (les consultations durent plus longtemps). Les patients ont donc le sentiment d’être mieux écoutés et mieux entendus. Comme nous l’avons vu précédemment, si les patients sont face à un médecin en qui ils ont confiance, leur taux de guérison est meilleur, quelque soit la poudre de perlimpinpin prescrite. En quelque sorte, l’homéopathie bénéficie du manque d’écoute et de pédagogie de la médecine traditionnelle.

Les constats faits pour l’homéopathie sont transposables à d’autres « médecines », telles que l’ostéopathie où la seule consultation agit comme un placebo (sans même que des médicaments soient prescrits).

 

Le cas de la psychanalyse

Il apparait donc que la guérison d’un patient dépend davantage de son mental et de sa prise en charge psychologique (qui peut passer par la prescription de comprimés pour « matérialiser » le soin) que de l’action de substances chimiques.

De nombreux problèmes de santé peuvent donc nécessiter le soin par un thérapeuthe de type psychologue plutôt que par un médecin classique.

 

Il existe plusieurs catégories de psychologues. On distingue notamment les psychanalystes, les systémistes et les psychologues pratiquant les thérapies cognitives et comportementales (TCC).

En France, la psychanalyse occupe une position historiquement dominante, à l’inverse de nombreux autres pays de la planète. En conséquence, l’image que l’homme de la rue se fait du psychologue est très souvent celle du psychanalyste (le psy laisse parler le patient sans intervenir, la cause des troubles est souvent expliquée par des frustrations sexuelles, etc.). Pourtant, l’essentiel des pratiques et méthodes psychanalytiques n’ont jamais fait la preuve scientifique de leur efficacité. Les psychanalystes refusent toute évaluation de leur pratique.

A l’opposé, les psychologues TCC, de plus en plus nombreux, appliquent des méthodes très différentes qui ont fait preuve de leur efficacité grâce à des études scientifiques. En France, le rapport français de l'INSERM de 2004 concernant l'efficacité des psychothérapies (TCC, systémique, psychanalytique) a conclu à l'efficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur seize, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique, qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur seize.

PAGE INTERNET Psychothérapie: trois approches évaluées (par Inserm)

L’image de la psychologie comme science est détériorée par la psychanalyse qui contribue à donner une image souvent négative et déformée de la psychologie dans l’opinion publique. En conséquence, de nombreux patients se détournent de la psychologie et peinent à guérir.

La psychosomatique et la médecine holistique

Le docteur Simon Idelman[3] a une polyvalence scientifique exprimée par ses deux diplômes universitaires : il est à la fois docteur en médecine et docteur es sciences naturelles. Cela lui permet de prendre du recul par rapport à l’exercice classique de la médecine. Dans son livre « Psychosomatique et guérison », il présente la médecine holistique.

Alors que la médecine occidentale traditionnelle considère la maladie qui nous affecte (et en particulier l’organe ou la partie du corps touchée), la médecine holistique s’intéresse avant tout à l’être que nous sommes dans sa globalité (physique, mentale, émotionnelle, spirituelle) et en rapport avec son environnement (famille, société, travail, etc.). Alors que la première s’attache à éliminer les symptômes d’une maladie, la seconde recherche les causes profondes de celle-ci.

La médecine holistique considère qu’une maladie, en se déclarant, est porteuse d’un message. Elle est le signal que l’équilibre est rompu et doit être rétabli pour que l’harmonie puisse être restaurée. Cette approche holistique de la personne n’est pas prise en compte par la médecine occidentale moderne, qui s’est développée sur une vision fragmentaire et « mécanique » de l’être humain.

La médecine traditionnelle ne sollicite aucune participation active du malade, et ne cherche pas à stimuler ses capacités naturelles de guérison. Elle agit comme un garagiste agirait sur une voiture en panne. Cette médecine est la référence dans notre société moderne. Elle est acceptée par la majorité des patients car elle nous permet de faire prendre en charge les maladies, sans remettre en cause nos croyances, nos attitudes, nos habitudes, nos pensées, et notre mode de vie.

Malheureusement, cette médecine ne s’attaque pas à la source réelle de certaines maladies et ne permet pas de restaurer l’équilibre. Il arrive donc fréquemment que lorsqu’un symptôme disparait après traitement médical, un autre prenne sa place. Les symptômes envoient parfois un message plus général de mal-être (on parle de psychosomatique, lorsque le corps exprime des problèmes mentaux) et en même temps, le moyen de le résoudre. Et ceci est particulièrement valable chez les gens introvertis qui expriment difficilement ce qu’ils ressentent.

Dr Simon Idelman, comme d’autres (Claudia Rainville, Jacques Salomé…) ont compris que les expressions courantes n’existent pas par hasard et peuvent nous aider à comprendre les raisons profondes de certaines de nos maux (mots) ou  de nos maladies (mal-à-dit). Quelques exemples pour illustrer cette idée :

- Une personne qui est souvent aphone a peut-être le sentiment (plus ou moins conscient) d’avoir des choses à dire mais de ne pas pouvoir les exprimer (dans le cadre professionnel ou familial) ou encore d’avoir été surpris/choqué par une situation donnée, d’où l’expression « j’en reste sans voix ».

- Une personne qui a des maux de têtes fréquents a peut être quelque chose qui « lui monte à la tête ».

- Une personne qui a du « mal à digérer » quelque chose aura mal au ventre, voire une diarrhée (quelque chose qui « le fait chier »)

- Les impatiences dans les jambes peuvent venir d’une impression de piétiner ou d’une impatience réelle (dans l’attente d’un événement).

- Les tumeurs (partie du corps qui se développe excessivement) pourraient désigner des parties de notre corps qu’on n’assume pas (qui prennent « trop de place », qui nous « envahissent »)…

- Une énurésie ou une cystite peut-être liée à un problème de territoire (après l’arrivée d’un petit frère, après un déménagement, après la mise en couple, etc.) car l’urine chez la plupart des mammifères dont nous faisons partie remplis cette fonction de marquage du territoire.

 

Ces interprétations peuvent sembler relever de la médecine de comptoir. Pourtant, une étude a montré, par exemple, que le mal de dos pouvait s’expliquer par une charge de travail trop lourde :

W.Marras et ses collaborateurs[4] ont demandé à 25 étudiants de soulever une charge d’environ 12kg à une cadence donnée dans deux conditions différentes. Pendant une partie de l’expérimentation, les étudiants étaient placés dans des conditions favorables (écoute de musique, soutiens, compliments et encouragements). Dans une autre phase de l’expérimentation, l’atmosphère était nettement moins agréable (l’expérimentateur se plaignait des performances des étudiants et ne cessait de les réprimander). Une ceinture lombaire munie d’électrodes permettait d’observer quels muscles étaient mis en jeu chez les étudiants lors de cet exercice.

Les résultats ont montré que les étudiants introvertis (une évaluation des traits de personnalité a précédé l’expérience) ne manifestent pas de réactions visibles (contrairement aux extravertis), mais réagissent intérieurement en contractant leurs muscles de manière excessive et inadéquate quand ils soulèvent la charge avec comme conséquence l’application de forces qui ne sont plus dans l’axe de la colonne vertébrale. L’enregistrement des contractions musculaires a révélé, chez ces personnes, une augmentation de 14 % de la pression sur la colonne vertébrale et une augmentation de 27 % des sollicitations latérales, soit des tensions suffisantes pour provoquer des lombalgies. En quelque sorte, lorsque les étudiants en avait « plein le dos », soit ils l’exprimaient de vive voix, soit ils l’exprimaient par un mal de dos !

Comme pour l’interprétation des rêves, nous avons chacun nos expressions, notre lexique et notre logique de fonctionnement (lié à notre tempérament), les exemples valables chez certains patients ne le sont pas forcément chez tous. Seul le patient a véritablement les clés pour comprendre son problème et guérir. Le thérapeute, par son expérience, est là pour l’aider.

Une médecine de masse aveugle

Pas de place aux cas particuliers

En psychologie, un biais appelé « biais de confirmation » a été mis en évidence. Il s’agit de la tendance qu’ont les individus à privilégier les informations qui confirment leurs idées préconçues ou leurs hypothèses et de négliger celles qui les infirment. Ce « défaut » du raisonnement humain est valable pour tous les individus. Les médecins n’y échappent pas.

Lorsqu’un médecin cherche à établir un diagnostic, il aura tendance à se baser sur quelques observations (plus ou moins rigoureuses) de départ. Une fois le diagnostic posé, il cherchera toutes les informations qui ont tendance à le confirmer dans son diagnostic (en négligeant involontairement les autres).

C’est la raison pour laquelle, le médecin va chercher dans un premier temps à établir un diagnostic parmi les maladies les plus fréquentes (les mieux connues : grippe, angine, etc.) qui ont statistiquement plus de chance d’aboutir à un bon diagnostic.

Après ce premier temps, si le médecin n’est pas parvenu à un diagnostic, il devrait chercher à établir un diagnostic parmi des maladies plus rares ou confier le patient à un spécialiste.

Le biais de confirmation fait qu’un médecin ne parviendra quasiment jamais à ce second temps car il aura réussi à se convaincre d’un diagnostic parmi les maladies fréquentes. C’est la raison pour laquelle, le médecin généraliste sera très efficace pour établir des diagnostics lorsqu’il s’agit de maladies fréquentes, mais totalement incompétent lorsqu’il s’agit de maladies plus rares pour lesquelles, un spécialiste serait préférable.

Le problème est que dans le système actuel qui oblige le filtrage par un médecin généraliste, le patient qui a une maladie assez spéciale se verra appliquer un diagnostic classique erroné par le médecin généraliste et n’aura pas accès au spécialiste.

 

Les erreurs statistiques

Nous autorisons peu les médecins à faire des erreurs, c’est la raison pour laquelle beaucoup se donnent une image d’hommes sûrs d’eux auprès des patients (un médecin qui hésiterait serait considéré comme incompétent par ses patients, alors même qu’il pratiquerait une vraie démarche scientifique).

Nous voudrions croire que la médecine est faite de certitudes, ce qui n’est pas le cas : il n’existe pas de test fiable à 100%, pas de risque zéro, pas de médicament qui fonctionne à 100% ! Cela vient d’une méconnaissance généralisée des statistiques.

 

Médecins et malades devraient se familiariser avec les statistiques pour éviter de se croire malades et s’inquiéter inutilement.

Par exemple, si le poids moyen d’un enfant de 2 ans est de 12 kg, le médecin et les parents auront tendance à s’inquiéter si leur enfant ne fait que 10 kg. 12kg n’est qu’une moyenne et il est normal que dans une population, une certaine proportion d’enfants ne fasse que 10 kg à cet âge sans qu’il s’agisse d’un problème de développement.

Un autre exemple : une étude montre un risque doublé (+100%) de phlébite pour les femmes qui prennent la pilule de 3^e génération. Lorsqu’une telle information est divulguée dans le public (cas au Royaume-Uni en 1995), de nombreuses femmes s’inquiètent et préfèrent prendre le risque de tomber enceinte et d’avorter plutôt que de prendre la pilule (13 000 avortements supplémentaires au Royaume-Uni suite à cette information). Il aurait été préférable de préciser qu’1 femme sur 7000 a un risque de faire une phlébite alors que seulement 2 femmes sur 7000 ont ce risque si elles prennent la pilule 3^e génération. Certes, le risque est doublé, mais reste très faible ! Malheureusement, cette information diffusée sans précision par les journalistes  peu compétents, a poussé des femmes à prendre le risque de tomber enceinte, d’avorter et d’avoir une phlébite (car un avortement augmente le risque de phlébite) en voulant éviter une phlébite : paradoxe !

Chaque traitement, chaque médicament présente des effets bénéfiques (qui ne se produisent jamais à 100%) et des effets secondaires néfastes possibles. Il n’existe pas de médicaments sans risque. Lorsqu’un médecin prescrit un médicament, il fait donc le pari que les avantages du médicament (probabilité de guérison) l’emportent largement sur les inconvénients (probabilité des risques et effets secondaires gênants).

Mais cela signifie qu’il est nécessaire de ne prescrire un médicament que lorsqu’il semble vraiment utile.

 

L’expérience de Rosenhan

Rosenhan[5] et sept associés en bonne santé mentale, appelés les « pseudo- patients », ont tenté de se faire admettre dans un hôpital psychiatrique en appelant pour prendre un rendez-vous, et en feignant des hallucinations auditives. Le personnel de l'hôpital n'était pas au courant de l'expérience. En cas d'admission, les instructions étaient d'« agir normalement », de rapporter qu'ils se sentaient bien et n'entendaient plus de voix. Ils ont tous été admis, dans douze hôpitaux psychiatriques (de différentes qualités) à travers les États-Unis. La durée de leur internement a été de 7 à 52 jours. Ils ont tous été libérés avec un diagnostic de schizophrénie « en rémission », ce que Rosenhan interprète comme le signe qu'une maladie mentale est perçue comme irréversible et créant une stigmatisation à vie, plutôt que comme une maladie guérissable.

Aucun membre du personnel n'a soupçonné l'imposture, contrairement à d’autres patients qui ont identifié les imposteurs.

Les dossiers des hôpitaux ont indiqué que le personnel interprétait chaque comportement d'un pseudo-patient comme une manifestation de la maladie mentale.

Ayant entendu parler des résultats de l'expérience initiale, les membres d'un CHU reconnu ont affirmé que de telles erreurs n'auraient pas pu se produire dans leur établissement. Rosenhan a alors pris contact avec eux et leur a proposé d'identifier le ou les pseudo-patients qui allaient tenter de se faire admettre au cours des trois mois suivants. Le personnel médical devait pour chaque admis déterminer s'il était imposteur ou s'il était vraiment malade. Sur les 193 patients, 41 personnes ont été considérés comme des imposteurs et 42 suspects.

Rosenhan n'a pas envoyé un seul pseudo patient, et les personnes identifiées comme imposteurs ou suspectes étaient probablement toutes authentiques. Cela a conduit à la conclusion que « tout procédé de diagnostic qui se prête trop facilement à des erreurs massives de ce genre ne peut pas être fiable ». Des études menées par d'autres sur la problématique des diagnostics ont eu des résultats similaires.

 

Le cas des maladies complexes

On peut reprocher aux médecins de partir trop souvent sur des faux postulats :

- 1 symptôme = 1 maladie. Pourtant, il arrive fréquemment que plusieurs maladies entraînent les mêmes symptômes (par exemple, un mal de tête peut venir d’un problème de colonne vertébrale, de sinus, de tension artérielle, etc.). Il est par conséquent fréquent qu’une maladie ne puisse être identifiée qu’en tenant compte de la présence de plusieurs symptômes et pas d’un seul.

- 1 maladie = 1 cause. Pourtant, il arrive qu’une même maladie puisse avoir des causes différentes ou plusieurs causes (causes psychologiques, physiologiques, etc. Par exemple, combien de médecins face à un patient ayant des angines fréquentes pensent à lui demander de vérifier que le dentifrice qu’il utilise ne contient pas de Sodium Lauryl Sulfate, au lieu de lui prescrire des antibiotiques ?). De la même façon, il peut arriver que plusieurs maladies aient une même cause (variable d’un patient à l’autre : chaque patient réagit différemment face à une même situation : la fatigue provoquera plutôt des maux de têtes à un patient et des maux de ventre à un autre).

- 1 maladie = 1 traitement (médicamenteux en général). Là encore, un même traitement peut traiter plusieurs maladies (par exemple un antibiotique donné peut attaquer des bactéries responsables d’une angine comme des bactéries responsables d’une cystite). Une maladie donnée peut être traitée de différentes façons (notamment en fonction du patient).

Il est donc indispensable que le médecin connaisse bien chaque patient et n’applique pas les mêmes recettes à tous.

 

Les mauvaises habitudes ou la médecine à la va-vite

Malheureusement, dans le système actuel, les médecins ne prennent pas le temps de bien cerner leur patient avant de le soigner. Une même recette est appliquée à tous les patients et pour un large panel de maladies. Combien de fois un patient repart t-il avec son antibiotique standard (Amoxicilline par exemple), son anti-inflammatoire (alpha-amylase) et son paracétamol ? Il n’est pas rare qu’on sache pertinemment à l’avance ce que le médecin va nous prescrire mais qu’on soit tout de même obligé d’aller le voir pour obtenir les médicaments en question.

Est-il normal qu’on fasse des campagnes de publicité répétitives à la télé et à la radio, à destination de tous, pour expliquer que « les antibiotiques utilisés à tort seront moins forts » ou que « les antibiotiques, c’est pas automatique » comme si c’était le patient qui faisait ses propres prescriptions ? Cela montre à quel point les médecins sont intouchables. On tente de modifier leurs mauvaises pratiques en intervenant sur leurs patients !

On estime que les angines virales sont plus fréquentes (jusqu’à 90%) que les angines bactériennes. Dans le cas où une angine est virale, les antibiotiques ne doivent pas être prescrits car ils n’ont aucune efficacité et risquent d’entraîner l’apparition de souches bactériennes résistantes. Pourtant, dans la très grande majorité des cas, le médecin prescrit un antibiotique. Pour savoir si l’angine est virale ou bactérienne, il existe des « streptotests » (prélèvement avec une bandelette ou un coton-tige dans la gorge et test simple avec des réactifs chimiques). Combien de médecins les utilisent vraiment ? Très peu.

Certes, on peut comprendre que des patients ignares fassent pression sur leur médecin pour obtenir des antibiotiques, même lorsque l’infection est virale. Mais c’est au médecin qui se veut compétent, d’être suffisamment professionnel et pédagogue pour ne pas céder !

 

Les urgences désorganisées

Les urgences occupent plusieurs fonctions dans notre système actuel : comme leur nom l’indique, elles sont là pour traiter les problèmes urgents (maladies soudaines, accidents), pourtant elles sont également chargées de gérer les patients qui n’ont pas pu être pris en charge par les médecins généralistes ou spécialistes.

Il en ressort que des patients se retrouvent aux urgences alors même que leur cas n’est pas urgent. Les personnels des urgences (souvent en effectif insuffisant) doivent gérer cet afflux de personnes en donnant des priorités. Malheureusement, cela se fait de façon subjective. Il arrive qu’une personne dans une situation de détresse importante se sente négligée et peu prise au sérieux dans ce service puisqu’elle doit attendre longtemps.

Le service des urgences dans un hôpital est le service pour lequel on attend le plus avant d’être pris en charge : paradoxal !

PAGE INTERNET NEOPOLIS: Redéfinir les services d'urgence dans les hôpitaux. (par M.F.)

 

Une dérive commerciale

Objectif : rendement

Comme nous l’avons déjà signalé, le médecin devrait prendre le temps de comprendre le fonctionnement du patient. La durée moyenne d’une consultation en France est de 16 minutes, on peut estimer que c’est insuffisant.

PAGE INTERNET Etudes DREES - La durée des séances des médecins généralistes (par DREES)

Comment un médecin peut-il être encouragé à prendre le temps de bien faire alors même que son salaire dépend d’un paiement à l’acte (c’est  dire en fonction de son nombre de consultations) ? Plus un médecin raccourcit ses consultations, plus il peut en faire et plus il augmente son salaire !

Par ailleurs, les médecins généralistes déclarent travailler entre 52 et 60 heures par semaine selon un rapport de l’IRDES. Est-il possible de faire un travail de qualité dans ces conditions ?

PAGE INTERNET rapportIRDES-travail-medecins (par IRDES)

Le numérus clausus imposé en faculté de médecine est tellement bas qu’il entraîne un nombre trop faible de médecins. Ce qui explique les pénuries de médecins dans certaines zones d’une part et les pratiques douteuses de certains parmi eux (dépassement d’honoraires, temps de travail trop important, consultations trop courtes,  etc.)

Le paiement du médecin dépend essentiellement de deniers publics puisque c’est la sécurité sociale qui rembourse les actes. Pourtant, on ne considère pas que le médecin soit fonctionnaire mais libéral ! Cela lui permet de ne pas subir les inconvénients qui frappent les autres fonctionnaires : compte à rendre à un supérieur hiérarchique, salaire faible, affectation géographique en fonction des besoins (pas de système de mutation qui impose de desservir tout le territoire), etc. Est-il normal de demander au fonctionnaire d’économiser pour réduire les dépenses sans faire la même demande auprès des médecins simplement parce qu’ils bénéficient d’une usurpation d’identité libérale ?  

La corruption des médecins par les firmes pharmaceutiques

Depuis de nombreuses années, les firmes pharmaceutiques offrent des cadeaux aux médecins (voyages, repas au restaurant pour plusieurs personnes, matériel, etc.) lors de la présentation des médicaments de leurs firmes. Un certain nombre de ces cadeaux se fait avec des contreparties (par exemple, en échange d’un certain nombre de prescriptions).

Ces petits cadeaux peuvent être associés à des stages de formation aux médicaments par les firmes pharmaceutiques qui les fabriquent. Les conflits d’intérêts sont flagrants : les firmes jouent à la fois le rôle de juge (formateur qui incite à prescrire le médicament) et partie (fabricant). L’association formindep s’insurge contre ces pratiques.

PAGE INTERNET Site de l'association Formindep

Pour lutter contre les dérives, le législateur a imposé certaines règles. Le médecin doit déclarer tous les avantages d’une valeur supérieure à 60 euros.

L’UFC-Que choisir dénonce ce décret et indique qu’il souhaiterait que la déclaration se fasse dés 1 euro. En effet, un seuil trop haut peut permettre le fractionnement du montant réel du cadeau. Par ailleurs, il a été démontré qu’après avoir accepté un petit cadeau une première fois, en accepter d’autres est plus facile[6]. Des études de sciences humaines montrent également que, de manière contre-intuitive, l’influence des cadeaux sur les personnes qui les acceptent (reconnaissance, besoin de "rendre" de la part de celui qui les reçoit) est parfois plus importante quand leur montant est faible[7].

La transparence n’est donc pas suffisante et un patient ne peut jamais être sûr qu’un médicament est prescrit plus pour son propre intérêt que pour celui de son médecin et des firmes pharmaceutiques avec lesquelles il collabore !

La vente des médicaments non-remboursés

Le critère utilisé par la HAS (haute autorité de santé) pour décider si un médicament doit être remboursé ou non est la SMR (Service Médical Rendu par le médicament). Un médicament de confort ou peu efficace n’est donc pas remboursé.

PAGE INTERNET Site de l'HAS: Haute Autorité de Santé

Si un médicament est reconnu comme inefficace, comment se fait-il que des médecins continuent de le prescrire (au détriment des finances du patient) ? Comment se fait-il que ces médicaments soient encore autorisés à la vente et parfois même mis en avant par les pharmaciens (qui en augmentent considérablement les prix, puisqu’ils ne sont plus limités par la sécurité sociale) ?

Selon Les professeurs B.Debré et P.Even, un médicament sur deux est inutile[8]. C.Lalo, P.Solal[9], N.Delepine[10] ou M.Girard[11] dénoncent la dangerosité négligée de certains médicaments (des anti-dépresseurs comme le prozac qui augmentent les risques suicidaires, les médicaments anti-rhumes qui augmentent les risques d’infarctus et d’hémorragie cérébrale, etc.).

M.De Lorgeril, cardiologue et chercheur au département des sciences de la vie du CNRS et à la faculté de Médecine de Grenoble, dénonce les excès qui sont faits autour du cholestérol[12] afin de provoquer des peurs dans l’intérêt de vendre des médicaments ou des produits alimentaires particuliers.

Les conflits d’intérêts

Selon l’IPSN, 31 dirigeants de l’AFSSAPS (devenue ANSM, Agence Nationale de Sécurité du Médicament)  sur 40 (présidents, vice-présidents et autres dirigeant de commissions) ont des contrats personnels de « consultance » avec l’industrie pharmaceutique, pour des montants allant de 5 000 à 600 000 euros. 26 membres de la commission d’autorisation des médicaments (AMM) sur 30 ont des contrats personnels avec l’industrie. Tous les membres des commissions de l’ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida) sont sous de multiples contrats avec les firmes qui produisent les médicaments qu’ils doivent évaluer.

Est-il normal que les personnes chargées, dans une instance indépendante, d’évaluer et d’autoriser sur le marché les médicaments soient salariées des entreprises pharmaceutiques qui fabriquent ces mêmes médicaments ?

 

Le système de santé doit être remis en cause pour être amélioré. Il est donc nécessaire de revoir l’image idéalisée du médecin pour leur permettre de prendre du recul sur leur pratique. Il est indispensable de mieux informer les médecins et les patients sur la psychologie de la santé. Les conditions de travail des médecins doivent être revues pour leur permettre d’éviter les écueils de la médecine de masse. Enfin, le domaine de la santé doit être protégé de la logique commerciale et libérale, dangereuse pour nos vies.